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penis

Le pénis est constitué de trois formations érectiles : les deux corps caverneux et le corps spongieux entourés chacun d’une membrane peu extensible nommée l’albuginée. Le corps spongieux entoure l’urètre qui est le canal d’évacuation de l’urine et du sperme. Il se poursuit par un renflement distal : le gland. Les corps caverneux sont constitués d’un tissu conjonctif et musculaire lisse organisé en travées délimitant de petites alvéoles tapissées de cellules endothéliales : les espaces caverneux ou espaces sinusoïdes. A l’état de flaccidité pénienne, ces espaces sont normalement fermés en raison de la présence de cellules musculaires lisses qui les entourent et exercent un tonus permanent. Lors de l’érection, les cellules musculaires lisses se relâchent déclenchant ainsi l’ouverture de ces espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang. L’afflux sanguin entraîne un gonflement du pénis (tumescence).

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poire

D’après la Thèse du Dr Palazzi dirigée par le Pr Yiou

La première description de la dysfonction érectile est égyptienne et date de près de 4000 ans. On la trouve dans les papyrus médicaux de KAHUN qui constituent un des plus ancien traité de médecine connu. Si la DE existe depuis des millénaires, les données épidémiologiques la concernant sont relativement récentes.(19) Néanmoins, le corps médical reconnaît le diabète comme une cause possible du dysfonctionnement érectile depuis plusieurs décennies.(36)

Le diabète est une affection métabolique caractérisée par la présence d’une hyperglycémie chronique résultant d’une déficience de sécrétion de l’insuline, d’anomalies de l’action de l’insuline sur les tissus cibles ou de l’association des deux. La physiopathologie de l’atteinte érectile du diabétique est la conséquence de plusieurs mécanismes interagissant entre eux, comme les atteintes vasculaires, les dysfonctions des cellules endothéliales et musculaires lisses des corps érectiles, les neuropathies, les déséquilibres hormonaux et la prise de certains médicaments (8). C’est cette multiplicité d’atteintes qui explique la fréquence et la gravité des troubles.

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  physio de pr

Le cancer de la prostate est le premier cancer de l’homme par ordre de fréquence. La prostatectomie radicale (PR) est considérée comme le traitement de référence du cancer dans sa forme localisée. Près de 50000 PR sont ainsi réalisées chaque année en France.

Classiquement, cette intervention chirurgicale est associée à deux complications fonctionnelles majeures qui peuvent altérer la qualité de vie : l’incontinence urinaire (IU) (10% rapportés dans la littérature) (Krane 2000) et la dysfonction érectile (DE) (Chartier-Kastler, Amar et al. 2008).

La DE est une séquelle quasi-constante et nécessite une prise en charge en milieu spécialisé car elle est multifactorielle et difficile à traiter. Elle est attribuée à une lésion des bandelettes nerveuses végétatives (nerfs caverneux) et des artères destinées aux formations érectiles péniennes (Droupy, Hessel et al. 1999). Ces éléments vasculo-nerveux sont accolés aux faces latérales de la prostate et peuvent donc être lésés lors de l’ablation d’une prostate cancéreuse. Depuis les travaux de Walsh et Donker (Walsh and Donker 1982), la préservation des nerfs caverneux est possible au cours d’une PR, mais cette technique chirurgicale --qui a largement évolué depuis sa description initiale-- ne peut être réalisée qu’en cas de tumeur de petite taille, peu agressive et sans extension extra prostatique. De plus, elle ne garantit pas la préservation de la fonction érectile, car la simple dissection et l’étirement des bandelettes neuro-vasculaires est susceptible de les endommager par un phénomène de neurpraxie.

Toute lésion des bandelettes neuro-vasculaire entraine une cascade d’évènements cellulaires dans les tissus caverneux qui peuvent aboutir à une perte définitive des érections si un traitement n’est pas entrepris rapidement après l’intervention.

Les objectifs de cet article sont de décrire les mécanismes physiopathologiques et la fréquence et la de la DE post-PR.

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principaux ttt de pr

Les traitements de la DE post PR (dysfonction érectile post-prostatectomie radicale) ont pour objectif de permettre un rapport sexuel satisfaisant et d’oxygéner les tissus caverneux pour éviter la fibrose pénienne et favoriser le retour d’érections spontanées. En ce sens, ils sont considérés comme une véritable rééducation sexuelle. On estime que la récupération de la fonction érectile peut se faire jusqu’à quatre ans après l’intervention (Glickman, Godoy et al. 2009).

Les trois traitements les plus communément utilisés sont les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5), les injections intracaverneuses ou intraurétrales de drogues vasoactives et l’utilisation d’une pompe à vide (vacuum). Ces traitements peuvent avoir une action synergique et leur association est conseillée dans le but d’obtenir des érections optimales. En cas d’échec, la mise en place d’un implant pénien peut être proposée. Dans tous les cas, la prise en charge de la DE post-PR doit être à l’écoute des besoins du couple et apporter un soutien psychologique. En effet, la survenue brutale de la DE dans un contexte de cancer constitue généralement un bouleversement dans la vie du couple et l’approche thérapeutique doit être initiée avant même la PR, lors de la consultation d’annonce du cancer. Il est maintenant clairement établi que le suivi prolongé des patients et l’implication du partenaire sont des facteurs déterminants d’observance et d’efficacité des traitements (Titta, Tavolini et al. 2006).

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